druk F-02/KI-01/KOM

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisany/a …………………...……………………………………………………….
                                                                                                   (imię i nazwisko upoważniającego)

Legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………………………………………….…

wydanym przez …………………………………………………………………………………

nr PESEL ………………………………………………………………………………………..

zamieszkały/a w ………………………………………………………………………………...
                                                                                                (pełny adres zamieszkania) 
ustanawiam pełnomocnika ……………………………………………………………………...
                                                                 (imię i nazwisko osoby upoważnionej, stopień pokrewieństwa, jeśli występuje)

Legitymującego się: …………………………………………………………………………….
                                                                      (nazwa, nr dokumentu tożsamości)
wydany przez …………………………………………………………………………………...

zamieszkałego w ………………………………………………………………………………..
                                                                          (pełny adres)
adres do korespondencji ………………………………………………………………..………
                                                                  (należy wypełnić  w przypadku kiedy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)

do załatwienia wszelkich formalności związanych z pojazdem marki: ………………………...

NR VIN: ………………………………………………………………………………………...

oraz do składania oświadczeń w moim imieniu.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia ………………………..

…………………………………..                         			…………………………….
        (miejscowość, data) 					    	                         (podpis mocodawcy)

UWAGA!
1.	Do upoważnienia należy dołączyć opłatę skarbową w wysokości 17,00 zł płatną w kasie Urzędu Miasta Lubartów lub przelewem /wpłata na konto Urzędu Miasta Lubartów PKO Bank Polski S.A nr konta: 
95 1020 3147 0000 8902 0102 7945
2.	Z opłaty skarbowej zwolnienie są  małżonkowie, wstępni, zstępni, rodzeństwo.