WNIOSEK
do konkursu o nagrodę 
Złotego Lamparta Starosty Lubartowskiego 

Osoba/organ składający wniosek (adres, telefon):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

Wnioskuję o przyznanie nagrody Złotego Lamparta Starosty Lubartowskiego:
(Imię i nazwisko / nazwa kandydata)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres, telefon, fax, adres e-mail:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Szczegółowe uzasadnienie wniosku:
(zawierające informacje dotyczące całokształtu dotychczasowej działalności kandydata lub informacje o dokonaniach, za które nagroda ma być przyznana)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nagrody przyznane dotychczas kandydatowi:
1…………………………………………………………………………………………………2………………………………………………………………………………………………….3………………………………………………………………………………………………….

Załączniki (dokumenty potwierdzające dorobek kandydata do nagrody):
1………………………………………………………………………………………………….2………………………………………………………………………………………………….3………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………….
Data, czytelny podpis Zgłaszającego

Wyrażam zgodę na zgłoszenie reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa do konkursu o nagrodę Złotego Lamparta Starosty Lubartowskiego.

……………………………………………………………..
Data, pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania kandydata